Advogada Plano de Saúde em São Paulo

Seu plano de saúde negou tratamento? Entenda seus direitos

A negativa de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde é uma das queixas mais frequentes no Brasil. Milhares de beneficiários se deparam com recusas de cirurgias, medicamentos, exames e tratamentos prescritos por seus médicos, muitas vezes no momento de maior vulnerabilidade.

A legislação brasileira oferece proteção robusta ao beneficiário. A Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece o marco regulatório do setor, definindo coberturas obrigatórias, prazos de carência e regras para a relação entre operadoras e consumidores. Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990) se aplica integralmente às relações de saúde suplementar, conforme a Súmula 608 do STJ.

Quando a operadora nega um procedimento sem amparo legal ou técnico adequado, o beneficiário tem o direito de buscar a tutela jurisdicional para obrigar o plano a cumprir sua obrigação contratual e legal. Em muitos casos, é possível requerer uma decisão judicial em caráter de urgência, que pode determinar o fornecimento do tratamento, conforme a análise do caso.

A legislação que protege o beneficiário de plano de saúde

Lei nº 9.656/1998: a Lei dos Planos de Saúde

A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, é o diploma legal que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde no Brasil. Ela define, entre outros pontos, o plano-referência (art. 10), que estabelece a cobertura mínima obrigatória, incluindo atendimento ambulatorial, hospitalar com obstetrícia e cobertura de doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID).

O art. 12 da lei fixa os prazos máximos de carência: 24 horas para casos de urgência e emergência; 180 dias para internações hospitalares; e 300 dias para partos a termo. Já o art. 35-C determina a cobertura obrigatória em situações de emergência e urgência, inclusive durante o período de carência, quando haja risco imediato à vida ou lesões irreparáveis.

Lei nº 14.454/2022 e o rol exemplificativo condicionado

A Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, representou uma mudança significativa ao alterar o art. 10 da Lei 9.656/1998, incluindo os §§ 12 e 13. A norma estabeleceu que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS constitui referência básica para os contratos de plano de saúde (§ 12), e que tratamentos prescritos pelo médico assistente que não constem do rol devem ser cobertos pela operadora, desde que preenchidos determinados requisitos legais (§ 13).

Na prática, a Lei 14.454/2022 encerrou anos de controvérsia entre as turmas do STJ sobre a natureza do rol da ANS (se taxativo ou exemplificativo), positivando critérios para que tratamentos fora da lista pudessem ser exigidos pelas operadoras.

ADI 7265 do STF: os cinco critérios para cobertura fora do rol (2025)

Em 18 de setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal concluiu o julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265, sob relatoria do Ministro Luís Roberto Barroso, com maioria de 7 votos a 4. O STF conferiu interpretação conforme a Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, fixando cinco critérios cumulativos para que tratamentos não incluídos no rol da ANS sejam cobertos pelas operadoras:

Os 5 Critérios Cumulativos fixados pelo STF (ADI 7265)

1. Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado, com relatório fundamentado;

2. Inexistência de negativa expressa ou pendência de avaliação pela ANS sobre proposta de atualização do rol (PAR);

3. Inexistência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS;

4. Comprovação de eficácia e segurança do tratamento, com fundamento em medicina baseada em evidências (ensaios clínicos randomizados, revisão sistemática ou meta-análise);

5. Existência de registro na Anvisa.

A decisão tem efeito vinculante e determina que o Poder Judiciário, ao analisar pedidos de cobertura fora do rol, deve obrigatoriamente consultar o NATJUS (Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário) e verificar o preenchimento dos cinco critérios, sob pena de nulidade da decisão (art. 489, § 1º, V e VI, c/c art. 927, III, § 1º, do CPC).

O Código de Defesa do Consumidor na saúde suplementar

O CDC (Lei 8.078/1990) se aplica integralmente aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ. Isso significa que cláusulas contratuais que limitem ou excluam coberturas de forma abusiva podem ser declaradas nulas (art. 51, IV do CDC). A inversão do ônus da prova em favor do consumidor (art. 6º, VIII) e a interpretação mais favorável ao aderente (art. 47) são instrumentos que fortalecem a posição do beneficiário em juízo.

Negativa de tratamento oncológico: um dos casos mais graves

A recusa de cobertura para tratamento oncológico prescrito pelo médico assistente representa uma das situações mais delicadas e urgentes do Direito da Saúde. Pacientes com câncer dependem de tratamentos que não admitem atraso, como quimioterapia, imunoterapia, radioterapia e medicamentos de alto custo.

A jurisprudência do TJSP e do STJ é consolidada no sentido de que a negativa de tratamento oncológico configura conduta abusiva da operadora, gerando não apenas a obrigação de fornecimento do tratamento, mas também o dever de indenizar por danos morais, quando a recusa causa sofrimento, angústia e agravamento do estado de saúde do paciente. Para entender melhor a responsabilidade do plano de saúde em doenças graves, consulte nosso artigo.

Medicamentos oncológicos frequentemente negados pelos planos

A experiência da Dra. Cristiane Costa inclui atuação direta em casos envolvendo negativa de cobertura para medicamentos como Nintedanibe (fibrose pulmonar idiopática), Momelotinibe/OJJARA (mielofibrose) e tratamentos para diversos tipos de câncer. Cada caso exige estratégia jurídica específica, com documentação médica robusta e fundamentação nos critérios da ADI 7265.

Quando o tratamento oncológico é negado, a tutela de urgência é o instrumento processual adequado para pleitear o acesso ao tratamento. O juiz analisa a prescrição médica, a comprovação da necessidade e a abusividade da negativa, podendo determinar o fornecimento em caráter liminar, com fixação de multa diária (astreintes) em caso de descumprimento pela operadora.

Espólio e plano de saúde: uma questão pouco conhecida

Uma situação jurídica de grande complexidade ocorre quando o beneficiário falece durante um litígio com a operadora de saúde. Nesse cenário, surge a questão da transmissibilidade dos direitos e da legitimidade do espólio para prosseguir com a ação judicial.

A Dra. Cristiane Costa possui experiência concreta nessa interseção entre Direito da Saúde e Direito Sucessório, atuando em casos em que o espólio do beneficiário falecido busca a efetivação de decisões judiciais contra operadoras, incluindo questões relativas a astreintes, cumprimento de sentença e indenização por danos morais transmissíveis aos herdeiros.

Principais situações em que o advogado de plano de saúde atua

Negativa de cobertura para procedimentos e tratamentos

A recusa de exames, cirurgias, internações, medicamentos e terapias prescritas pelo médico assistente é a demanda mais comum. O advogado analisa a negativa, verifica sua legalidade à luz da Lei 9.656/1998, do rol da ANS e dos critérios da ADI 7265, e define a melhor estratégia processual.

Reajustes abusivos de mensalidade

Reajustes que ultrapassam os índices autorizados pela ANS ou que se aplicam de forma discriminatória, especialmente aos beneficiários idosos (art. 15, § 3º, da Lei 10.741/2003, Estatuto da Pessoa Idosa), podem ser questionados judicialmente. O STJ possui jurisprudência sólida contra reajustes abusivos por faixa etária.

Urgência e emergência durante carência

O art. 35-C da Lei 9.656/1998 assegura cobertura obrigatória em situações de urgência e emergência, independentemente de carência. Quando a operadora recusa atendimento em pronto-socorro ou internação de emergência, a via judicial pode resguardar o direito do beneficiário, conforme a decisão do juízo.

Home care e internação domiciliar

A negativa de home care pelo plano de saúde é frequente e pode ser revertida judicialmente quando há prescrição médica e necessidade clínica comprovada.

Cancelamento unilateral do plano

O cancelamento ou rescisão unilateral do contrato de plano de saúde, especialmente durante tratamento em curso, é vedado pela legislação. O beneficiário que se vê sem cobertura de forma abrupta pode buscar a manutenção do contrato e indenização pelos danos sofridos.

Rede credenciada e livre escolha de médico

A imposição de profissional credenciado em substituição ao médico que acompanha o paciente pode configurar prática abusiva, especialmente quando há vínculo terapêutico estabelecido e continuidade do tratamento em jogo. A jurisprudência reconhece o direito à livre escolha do profissional em situações específicas.

O que fazer quando o plano nega o tratamento: passo a passo

Passo 1: Exija a negativa por escrito

Solicite à operadora a justificativa formal e detalhada da recusa, por escrito, com indicação do fundamento legal e técnico. Esse documento é a prova principal para a ação judicial.

Passo 2: Reúna a documentação médica

Obtenha com seu médico o relatório detalhado com CID, justificativa clínica para o tratamento prescrito, ausência de alternativa terapêutica equivalente e referências científicas, quando possível. Após a ADI 7265, essa documentação é essencial.

Passo 3: Registre reclamação na ANS

Registre a queixa no canal da ANS (Notificação de Intermediação Preliminar, NIP). Embora nem sempre resolva, a reclamação formaliza a negativa e pode acelerar a resposta da operadora.

Passo 4: Procure um advogado com atuação em Direito à Saúde

Com a documentação em mãos, consulte um advogado com experiência em Direito da Saúde. O profissional avaliará a viabilidade da ação, poderá requerer tutela de urgência para pleitear o fornecimento do tratamento e orientará sobre eventual pedido de indenização por danos morais.

Tutela de urgência: como funciona o pedido

Nos casos em que há risco à saúde ou à vida do paciente, o advogado pode requerer ao juiz uma tutela de urgência (art. 300 do CPC), que é uma decisão provisória que pode determinar que a operadora forneça o tratamento antes mesmo da contestação, conforme a análise do caso.

Para a concessão da tutela, é necessário demonstrar dois requisitos: a probabilidade do direito (prescrição médica, negativa indevida, fundamentação legal) e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (agravamento da doença, risco de morte, necessidade de tratamento contínuo).

Em ações de saúde, os juízes de São Paulo podem conceder a tutela de urgência conforme a análise do caso concreto, com eventual fixação de multa diária (astreintes) em caso de descumprimento.

Indenização por dano moral: quando cabe e como funciona

A negativa indevida de tratamento por plano de saúde, especialmente em situações de doença grave, pode ensejar pedido de indenização por dano moral. Em muitos casos, os tribunais reconhecem o dano moral presumido (in re ipsa), em que o sofrimento decorrente da recusa não precisa ser comprovado isoladamente, mas a caracterização depende das circunstâncias do caso e do entendimento do juízo.

Os valores de indenização variam conforme as circunstâncias do caso, mas os tribunais de São Paulo podem fixar indenização por dano moral, sem valor predefinido, conforme a prova produzida e o entendimento do juízo.

Dra. Cristiane Costa

Advogada com atuação em Direito à Saúde

Advogada, empresária e palestrante. Com atuação em Direito da Saúde, planejamento patrimonial e sucessório. Pós-graduada em Gestão Estratégica de Negócios e Direito Imobiliário Aplicado. Presidente da Comissão de Direito de Família e Sucessões da ABA Sudeste. Atua com experiência concreta em casos de negativa de tratamento oncológico, medicamentos de alto custo fora do rol da ANS, e na interseção entre saúde suplementar e direito sucessório.