Se o seu plano de saúde negou quimioterapia, imunoterapia ou outro tratamento contra o câncer, saiba que a legislação brasileira e a jurisprudência dos tribunais protegem o paciente oncológico. Conheça seus direitos e saiba como agir.
O direito ao tratamento oncológico no Brasil
O diagnóstico de câncer já carrega consigo uma carga emocional imensa. Quando, além da doença, o paciente se depara com a negativa do plano de saúde para cobrir o tratamento prescrito pelo médico, o sofrimento se multiplica. Infelizmente, essa é uma realidade que atinge milhares de brasileiros todos os anos.
A boa notícia é que o ordenamento jurídico brasileiro oferece uma sólida rede de proteção ao paciente oncológico. A Constituição Federal, em seu art. 196, consagra a saúde como direito de todos. A Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), o Estatuto da Pessoa com Câncer (Lei nº 14.238/2021) e as normas da ANS formam um arcabouço robusto de direitos que o paciente pode e deve invocar.
Quais tratamentos o plano de saúde é obrigado a cobrir?
A regra geral é clara: o plano de saúde deve cobrir todas as ações necessárias à prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde do beneficiário. Essa obrigação está expressa no art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.
Para o paciente oncológico, isso inclui:
Quimioterapia e radioterapia: a cobertura é obrigatória para qualquer tipo de câncer listado na Classificação Internacional de Doenças (CID), conforme o art. 10 da Lei nº 9.656/1998.
Imunoterapia: quando prescrita pelo médico assistente para tratamento oncológico, a cobertura é obrigatória. Os principais agentes imunoterápicos, como pembrolizumabe, nivolumabe e atezolizumabe, possuem registro ativo na ANVISA e indicações reconhecidas pela comunidade médica internacional.
Medicamentos antineoplásicos orais de uso domiciliar: desde a Lei nº 14.307/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde, a cobertura de quimioterapia oral de uso domiciliar passou a ser expressamente obrigatória, encerrando uma das principais controvérsias da judicialização da saúde.
Exames e procedimentos diagnósticos: PET-CT, ressonância magnética, biópsias e demais exames necessários ao diagnóstico e acompanhamento têm cobertura obrigatória.
Cirurgias e procedimentos reparadores: incluem-se as cirurgias oncológicas e os procedimentos de reabilitação, como a reconstrução mamária após mastectomia (garantida pela Lei nº 12.802/2013).
O Estatuto da Pessoa com Câncer (Lei nº 14.238/2021)
Promulgado em novembro de 2021, o Estatuto da Pessoa com Câncer reforçou de forma expressa o direito ao tratamento integral, contínuo e no tempo adequado. Entre suas disposições mais relevantes estão: a garantia de diagnóstico precoce e tratamento oportuno; o direito a informações claras sobre a doença e as opções terapêuticas; a proibição de qualquer forma de discriminação em razão do diagnóstico oncológico; e a prioridade no atendimento.
O Rol da ANS é taxativo? O que fazer quando o tratamento não está na lista?
O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (2ª Seção, j. 08/06/2022), de que o rol de procedimentos da ANS tem natureza taxativa, porém com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista.
Isso significa que, mesmo que um tratamento oncológico não conste expressamente no Rol da ANS, o paciente pode ter direito à cobertura quando: houver eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidências; o tratamento for recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC) ou por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional; e não houver substituto terapêutico já incorporado ao rol.
Principais motivos de negativa e por que são abusivos
“O medicamento não está no Rol da ANS”: conforme exposto acima, o rol admite exceções. Quando há prescrição médica fundamentada e evidência científica de eficácia, a negativa é considerada abusiva pela jurisprudência.
“O tratamento é experimental”: o conceito de tratamento experimental deve ser interpretado restritivamente. Medicamento com registro na ANVISA e estudos clínicos de fase III publicados em periódicos de referência não pode ser classificado como experimental. Os tribunais entendem que o plano de saúde não pode interferir na escolha terapêutica do médico.
“O medicamento é de uso domiciliar”: desde a Lei nº 14.307/2022, a cobertura de antineoplásicos orais de uso domiciliar é expressamente obrigatória.
“Uso off-label”: quando o medicamento tem registro na ANVISA mas é prescrito para indicação diferente da aprovada em bula, a jurisprudência tem reconhecido o direito à cobertura quando há evidência científica robusta e prescrição médica fundamentada.
O que fazer quando o plano nega o tratamento?
1. Exija a negativa por escrito: a operadora é obrigada a documentar o motivo da recusa em linguagem clara, no prazo de 48 horas, indicando a cláusula contratual ou dispositivo legal que a justifique, conforme a Resolução Normativa ANS nº 319/2013.
2. Recorra à ANS: registre reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar pelo telefone 0800-701-9656 ou pelo site oficial. A ANS notificará a operadora, que terá prazo para resolver a situação.
3. Busque orientação jurídica: caso a negativa persista, um advogado especializado pode ingressar com ação judicial, com pedido de tutela de urgência (liminar), para que o tratamento seja iniciado imediatamente. Em casos oncológicos, dada a urgência inerente à doença, os tribunais costumam conceder liminares com celeridade.
4. Danos morais: a jurisprudência reconhece que a negativa injustificada de cobertura de tratamento oncológico gera dano moral indenizável, pois agrava o estado de angústia e vulnerabilidade do paciente.
A importância do relatório médico detalhado
O sucesso na obtenção da cobertura, seja pela via administrativa ou judicial, depende em grande medida da qualidade do relatório médico. O documento deve conter: o diagnóstico com código CID; a justificativa clínica para a escolha do tratamento; referências a estudos científicos que embasam a indicação; informações sobre o registro do medicamento na ANVISA; e a indicação de que não há alternativa terapêutica equivalente disponível no rol da ANS.
Conclusão
Nenhum paciente com câncer deve enfrentar sozinho a negativa de um plano de saúde. A legislação brasileira é robusta na proteção do direito à saúde, e os tribunais têm reiteradamente afirmado que a vida e a dignidade do paciente oncológico prevalecem sobre interesses econômicos das operadoras.
Se você ou alguém da sua família está enfrentando a negativa de tratamento oncológico pelo plano de saúde, procure orientação jurídica especializada. A rapidez na atuação pode fazer toda a diferença no tratamento.
Fontes e referências:
CF/1988, art. 196 (planalto.gov.br)
Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), arts. 10 e 35-F (planalto.gov.br)
Lei nº 14.238/2021 (Estatuto da Pessoa com Câncer) (planalto.gov.br)
Lei nº 14.307/2022 (cobertura de antineoplásicos orais) (planalto.gov.br)
Lei nº 12.802/2013 (reconstrução mamária)
Resolução Normativa ANS nº 319/2013
STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, 2ª Seção, j. 08/06/2022 (natureza do Rol da ANS)
STJ, AgInt no REsp 2.057.814/SP (cobertura de antineoplásicos)
Lei nº 8.078/1990 (CDC), arts. 6º e 51
Migalhas, “Direitos do paciente com câncer junto ao plano de saúde” (migalhas.com.br)
Instituto Oncoguia (oncoguia.org.br)
