Imunoterapia para Câncer: Plano de Saúde Negou? Conheça Seus Direitos
Uma análise jurisprudencial sobre a recusa de medicamentos de alto custo, como Pembrolizumabe e Lenvatinibe, e o caminho para garantir seu tratamento.
Receber o diagnóstico de câncer metastático é um momento devastador. A esperança, muitas vezes, reside em tratamentos inovadores e de alta eficácia, como a imunoterapia. No entanto, para muitos pacientes, a luta pela vida se transforma também em uma batalha jurídica contra o próprio plano de saúde.
Recentemente, uma decisão judicial exemplar reforçou o direito de uma paciente a receber os medicamentos Pembrolizumabe (Keytruda®) e Lenvatinibe (Lenvima®), essenciais para o seu tratamento. Este caso, que analisaremos aqui sob a ótica da jurisprudência, ilumina uma questão crucial: por que os convênios negam tratamentos prescritos e como o paciente pode se defender?
Quimioterapia vs. Imunoterapia: Entenda a Diferença
Para compreender a importância da decisão médica, é fundamental distinguir os dois principais tipos de tratamento sistêmico contra o câncer:
| Característica | Quimioterapia (Tradicional) | Imunoterapia (Moderna) |
|---|---|---|
| Alvo | Células de rápida divisão (ataca células doentes e sadias). | Sistema imunológico do próprio paciente. |
| Mecanismo de Ação | Citotóxico: destrói as células cancerígenas diretamente. | Estimula as células de defesa a reconhecer e atacar o tumor. |
| Efeitos Colaterais | Queda de cabelo, náuseas, fadiga, baixa imunidade (devido ao ataque a células saudáveis). | Relacionados à ativação imune: inflamações, reações cutâneas, fadiga. Geralmente menos severos. |
| Resultado | Eficaz, mas com alta toxicidade. | Pode gerar respostas mais duradouras e específicas, com melhor qualidade de vida. |
O Cenário das Negativas de Cobertura
A recusa de cobertura para tratamentos de alto custo é um problema crescente. Os principais argumentos utilizados pelos planos de saúde são quase sempre os mesmos.
Por que os Planos de Saúde Negam a Cobertura?
1. Ausência no Rol da ANS
Argumento do Convênio: O tratamento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que seria uma lista “taxativa”.
Resposta Jurídica: O Superior Tribunal de Justiça (STJ), apesar de ter decidido pela taxatividade do rol como regra, estabeleceu exceções claras. Para tratamentos oncológicos, havendo comprovação de eficácia e recomendação médica, a cobertura é devida. A jurisprudência consolidada entende que o rol é uma referência mínima de cobertura, não podendo limitar o avanço da medicina. A lei (Lei 14.454/22) superou a decisão do STJ, estabelecendo que, se houver comprovação de eficácia, o plano deve cobrir.
2. Tratamento “Off-Label” ou Experimental
Argumento do Convênio: O uso do medicamento para aquele tipo específico de câncer não está previsto na bula (uso “off-label”) ou é considerado experimental.
Resposta Jurídica: A indicação do tratamento é uma prerrogativa do médico que acompanha o paciente. Se o profissional, com base em evidências científicas, prescreve um medicamento aprovado pela ANVISA (como é o caso do Pembrolizumabe e Lenvatinibe), a operadora não pode interferir na autonomia médica. O uso off-label é comum na oncologia e respaldado pela ciência.
3. Alto Custo do Tratamento
Argumento do Convênio: Embora não dito abertamente, o fator econômico é o principal motivo. O tratamento impactaria o equilíbrio financeiro do contrato.
Resposta Jurídica: O custo elevado, por si só, não é um motivo legal para a recusa. O mutualismo, princípio básico dos seguros de saúde, existe justamente para cobrir eventos de alto custo e baixa frequência. A cláusula que exclui tratamentos por serem caros é considerada abusiva pelo Código de Defesa do Consumidor.
Direitos do Paciente: O que a Lei Garante?
Direito à Vida e à Saúde
Garantidos pela Constituição Federal, são a base de qualquer discussão sobre tratamentos médicos.
Cobertura Obrigatória da Doença
Se a doença (câncer) tem cobertura contratual, todos os meios necessários para seu tratamento, incluindo medicamentos, também devem ter.
Autonomia da Prescrição Médica
O plano de saúde não pode substituir a decisão do médico especialista que acompanha o paciente.
Aplicação do Código de Defesa do Consumidor
Os contratos de plano de saúde são relações de consumo, e cláusulas abusivas que limitem direitos são nulas (Súmula 608, STJ).
Seu Direito Não Pode Esperar
A análise jurisprudencial, como no caso que inspirou este artigo, demonstra que o Poder Judiciário tem sido o principal guardião do direito dos pacientes com câncer. A negativa de um tratamento essencial como a imunoterapia é uma prática abusiva e ilegal.
Se você ou um familiar recebeu uma negativa do plano de saúde, não desista. A demora em iniciar o tratamento pode ter consequências irreversíveis.
Fale com um Advogado Especialista Agora
