Receber um diagnóstico de câncer já é, por si só, um momento de imensa angústia. Ter o medicamento prescrito pelo oncologista negado pelo plano de saúde, logo após esse diagnóstico, é uma segunda crueldade — e, no mais das vezes, uma ilegalidade. A negativa de cobertura de medicamentos oncológicos por operadoras de planos de saúde é uma das práticas mais recorrentes nas demandas de saúde suplementar no Brasil, e também uma das situações em que o Poder Judiciário tem reconhecido com maior firmeza o direito do paciente à cobertura. Entender seus direitos — e como exercê-los com rapidez — pode ser decisivo para a continuidade do tratamento.
O que está em jogo: vida e tempo não podem esperar
O tratamento oncológico é, por natureza, uma questão de urgência. Atrasos no início ou na continuidade da quimioterapia, da imunoterapia, da terapia-alvo ou de qualquer outro esquema terapêutico podem comprometer diretamente os resultados clínicos e a sobrevida do paciente. Por essa razão, o ordenamento jurídico brasileiro criou mecanismos específicos para que pacientes em tratamento oncológico possam obter rapidamente o medicamento negado — seja pela via administrativa, seja pela via judicial.
O que diz a Lei 14.454/2022: o fim do rol taxativo
Por anos, as operadoras de planos de saúde utilizaram o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS como um escudo absoluto: se o medicamento ou procedimento não constasse da lista da agência reguladora, não havia obrigação de cobertura. Em 2022, essa lógica foi profundamente alterada.
A Lei nº 14.454/2022, publicada em 21 de setembro de 2022, modificou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) para estabelecer que a ausência de procedimento ou medicamento no Rol da ANS não afasta, por si só, a obrigação de cobertura pela operadora, desde que haja comprovação de eficácia segundo as evidências das ciências da saúde. Essa mudança legal consolidou o entendimento que o Superior Tribunal de Justiça já vinha construindo: o Rol da ANS é exemplificativo — e não taxativo — para fins de cobertura de tratamentos com evidência científica reconhecida.
O que dizem os tribunais: jurisprudência consolidada em favor do paciente
O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os Recursos Especiais nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP em regime de recursos repetitivos, assentou o entendimento de que o rol da ANS tem natureza de referência mínima, e que tratamentos com evidência científica comprovada podem ser exigidos mesmo que não constem expressamente do rol. O Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7.265, fixou que o rol da ANS tem caráter orientativo — não exaustivo — e que o direito à saúde, como direito fundamental, não pode ser restringido por ato regulatório infralegal de forma a comprometer a integralidade do tratamento.
Na prática, os tribunais estaduais — especialmente o Tribunal de Justiça de São Paulo — têm concedido liminares em poucas horas em casos oncológicos com urgência médica comprovada, determinando que a operadora forneça o medicamento prescrito, sob pena de multa diária.
Quando o plano de saúde pode ser obrigado a custear o medicamento oncológico
Com base na legislação vigente e na jurisprudência consolidada, o plano de saúde pode ser judicialmente compelido a custear o medicamento oncológico nas seguintes situações:
Em primeiro lugar, quando o medicamento está no Rol da ANS: aqui, a obrigação de cobertura é direta e a negativa é abusiva por definição. Em segundo lugar, quando o medicamento não está no Rol, mas tem registro na ANVISA e evidência científica comprovada — seja em guidelines nacionais (como os do INCA ou do Ministério da Saúde), seja em diretrizes internacionais reconhecidas (como NCCN, ESMO, ASCO). Nesses casos, a Lei 14.454/2022 e a jurisprudência do STJ amparam a exigência de cobertura.
Em terceiro lugar, quando o uso é off-label — o medicamento é prescrito para indicação diferente da que consta na bula, mas com prescrição médica fundamentada e evidência científica. O STJ firmou entendimento de que plano de saúde não pode negar medicamento registrado na ANVISA por uso off-label, desde que haja prescrição médica e fundamentação científica. Em quarto lugar, quando há urgência ou emergência médica: situações que envolvem risco imediato à vida criam obrigação de atendimento que não pode ser postergada.
O que não confundir: cobertura contratual, Rol da ANS e fornecimento pelo SUS
Um ponto que gera muita confusão entre os pacientes é a distinção entre diferentes regimes jurídicos que se aplicam ao acesso ao medicamento oncológico. A cobertura pelo plano de saúde é regulada pela Lei nº 9.656/1998 e pelas normas da ANS. O plano é uma operadora privada que contratou cobrir determinados serviços de saúde.
O fornecimento pelo SUS é regulado pela Lei nº 8.080/1990, pela Política Nacional de Atenção Oncológica e pelos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde. A incorporação de um medicamento ao SUS passa pela avaliação da CONITEC. O registro na ANVISA não garante cobertura automática nem pelo plano nem pelo SUS: ele apenas certifica que o medicamento é seguro e eficaz para a indicação aprovada.
O que fazer quando o plano nega o medicamento oncológico
Diante de uma negativa de cobertura de medicamento oncológico, o caminho mais eficiente envolve as seguintes etapas. Primeiro: obter a negativa por escrito, com indicação do código do procedimento negado e a fundamentação da recusa. Segundo: reunir a documentação médica completa — prescrição médica, diagnóstico fundamentado, laudo do oncologista e referências a protocolos clínicos ou evidências científicas. Terceiro: procurar um advogado especializado em saúde suplementar para análise do caso e eventual propositura de ação com pedido de tutela de urgência. Quarto: registrar reclamação na ANS em paralelo.
A tutela de urgência nos casos oncológicos
O Código de Processo Civil (Lei nº 13.105/2015), em seus arts. 300 e seguintes, permite a concessão de tutela de urgência em casos de probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Em casos oncológicos, esses requisitos estão tipicamente presentes: há evidência jurídica clara — prescrição médica, Lei 14.454/2022 e jurisprudência consolidada — e há urgência médica que torna o tempo um fator crítico. Tribunais em todo o Brasil têm concedido liminares em casos oncológicos em prazos que variam de horas a dias.
Perguntas frequentes sobre medicamento oncológico e plano de saúde
O plano pode negar medicamento prescrito pelo meu oncologista?
O plano tem certos limites para rejeitar a cobertura. A negativa de medicamento com registro na ANVISA, indicado por oncologista com base em evidência científica, frequentemente configura abusividade, especialmente após a Lei 14.454/2022 e a jurisprudência do STJ. Cada caso deve ser analisado individualmente.
O medicamento não está no Rol da ANS. O plano é obrigado a cobrir?
Não automaticamente, mas a ausência no Rol da ANS não é um impedimento absoluto. A Lei 14.454/2022 estabelece que, havendo evidência científica comprovada, a ausência no Rol não afasta a obrigação de cobertura. A avaliação do caso concreto é indispensável.
Quanto tempo leva para conseguir o medicamento pela Justiça?
Em casos oncológicos com urgência comprovada, liminares têm sido concedidas em prazos muito curtos — às vezes em menos de 24 horas após o protocolo da ação. O prazo depende do juízo, da qualidade da petição e da urgência documentada.
Preciso de advogado para entrar com ação contra o plano?
Sim, exceto em ações de valor até 20 salários mínimos nos Juizados Especiais. Para tutelas de urgência em saúde que envolvam medicamentos de alto custo e risco de vida, a representação por advogado especializado aumenta significativamente as chances de sucesso e a velocidade da resposta judicial.
Conclusão
O diagnóstico de câncer não pode ser agravado pela burocracia e pelas negativas abusivas de operadoras de saúde. A Lei 14.454/2022, a jurisprudência consolidada do STJ e o arcabouço constitucional de proteção à saúde formam um conjunto robusto de fundamentos jurídicos que amparam o paciente oncológico na busca pelo tratamento prescrito pelo seu médico.
Conhecer esses direitos é o primeiro passo. Exercê-los com eficiência, com o apoio de um advogado especializado, é o que transforma o conhecimento em acesso real ao tratamento. Se você ou alguém de sua família enfrenta uma negativa de cobertura oncológica, não deixe o tempo passar.
Este artigo tem caráter exclusivamente informativo e educativo. Cada caso é único e exige análise jurídica individualizada. Para orientação sobre a sua situação específica, entre em contato com o escritório.
