Quem decide a terapêutica?

Os limites da intervenção administrativa no plano de saúde após o Estatuto dos Direitos do Paciente

Por Cristiane Costa e Isabelly Costa

A pergunta que dá título a este artigo parece, à primeira vista, ter resposta trivial. A definição da conduta terapêutica é do médico, e não da operadora do plano de saúde. Essa premissa, sustentada por décadas de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, parecia consolidada a ponto de dispensar maior reflexão. A entrada em vigor da Lei n.º 15.378, de 6 de abril de 2026, que institui o Estatuto dos Direitos do Paciente, reabre a discussão em chave nova e exige releitura sistemática do tema.

O que era construção jurisprudencial passa a ser direito subjetivo positivado. O que se admitia como dever anexo de conduta da operadora torna-se direito invocável diretamente pelo paciente. A consequência prática é relevante, especialmente nos pontos em que o Estatuto avança para além daquilo que a Súmula 608 do STJ e a Lei n.º 9.656/98 já reconheciam.

• 1. O quadro pré-Estatuto
• 2. O que mudou com a Lei n.º 15.378/2026
• 3. Os limites legítimos da atuação administrativa
• 4. A continuidade terapêutica e o Tema 1.082
• 5. Os efeitos sobre o ônus probatório
• 6. Considerações finais
• Sobre a autora
• Perguntas frequentes

1. O quadro pré-Estatuto

Antes da entrada em vigor da Lei n.º 15.378/2026, a delimitação dos poderes da operadora frente à terapêutica prescrita era construída por aproximações sucessivas da jurisprudência. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que cabe à operadora delimitar a cobertura contratual, mas não interferir na forma do tratamento idoneamente prescrita pelo médico assistente.

A jurisprudência convergia em três pontos. Primeiro, a competência da operadora cinge-se à definição de cobertura e segmentação contratual. Segundo, o juízo técnico sobre a adequação terapêutica é do profissional que acompanha o caso. Terceiro, a discordância da auditoria interna da operadora, por si só, não tem aptidão para superar a indicação do médico assistente.

Apesar da clareza dos parâmetros, sua aplicação prática enfrentava resistência. A operadora, ao invés de negar formalmente, deslocava-se para o terreno administrativo, condicionando a realização do tratamento a junta médica interna, segunda opinião, substituição de profissionais e exigências documentais sucessivas. O paciente, vulnerável e premido pelo tempo da doença, frequentemente cedia ou recorria à judicialização. Esse fenômeno, que tem sido descrito como negativa indireta, é o pano de fundo da discussão que se segue.

A operadora pode organizar sua rede, mas não substituir a decisão terapêutica do médico assistente.

2. O que mudou com a Lei n.º 15.378/2026

O Estatuto dos Direitos do Paciente vincula expressamente as operadoras de planos de assistência à saúde (art. 3º) e consagra um conjunto de direitos subjetivos que reconfiguram o balanceamento entre a autonomia técnica do médico, a autonomia decisória do paciente e o poder de organização administrativa da operadora.

Três dispositivos merecem destaque por sua incidência direta sobre o contencioso de saúde suplementar.

O art. 8º assegura ao paciente o direito de acesso a cuidados em saúde de qualidade, no tempo oportuno. O sintagma tempo oportuno é decisivo. Ele transforma a tempestividade do atendimento, antes tratada como dever genérico da operadora, em direito subjetivo do paciente. Cada dia de demora administrativa em quadro oncológico, urológico ou cardiológico passa a poder ser confrontado com esse direito específico.

O art. 11 garante ao paciente o direito de envolver-se ativamente em seus cuidados em saúde, participando da decisão sobre seu plano terapêutico. O dispositivo reconhece a co-construção da terapêutica como direito do paciente, e não apenas como recomendação ética da medicina. A substituição unilateral, pela operadora, do cirurgião assistente que conduziu cirurgias anteriores em campo previamente operado é incompatível com esse direito.

O art. 14 consagra o direito ao consentimento informado livre de coerção ou influência indevida. A imposição administrativa de profissional desconhecido como condição para a autorização do procedimento configura exatamente a influência indevida que o legislador pretendeu coibir, pois constrange o paciente a aceitar profissional sem vínculo terapêutico, sob pena de ficar desassistido.

Há ainda o art. 24, segundo o qual a violação dos direitos do paciente nele dispostos caracteriza-se como situação contrária aos direitos humanos. O dispositivo desloca a gravidade da conduta da operadora para patamar que ultrapassa o mero descumprimento contratual, e tem reflexos diretos na configuração do dano moral e na intensidade das medidas coercitivas judiciais.

Depois do Estatuto dos Direitos do Paciente, a participação do paciente no plano terapêutico ganha densidade legal própria.

3. Os limites legítimos da atuação administrativa

Reconhecer que a operadora não pode interferir na condução terapêutica não significa subtrair-lhe qualquer poder administrativo. A delimitação cuidadosa da fronteira é necessária para evitar dois extremos igualmente equivocados.

De um lado, é legítimo à operadora organizar sua rede credenciada, definir prestadores, estabelecer fluxos de autorização, exigir documentos médicos pertinentes e operar mecanismos contratuais de regulação assistencial previstos em norma da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Esses instrumentos têm finalidade reconhecida pelo ordenamento e não podem ser, em tese, afastados.

De outro lado, esses mesmos instrumentos não podem ser empregados como ferramenta de obstrução à terapêutica prescrita pelo profissional assistente. O critério distintivo é funcional: o mecanismo é legítimo quando opera no plano da cobertura e abusivo quando opera no plano da condução clínica.

A junta médica interna é exemplo eloquente. Quando utilizada para dirimir dúvida técnica concreta sobre a indicação de procedimento experimental, atende a finalidade legítima. Quando empregada para substituir, por critério administrativo, a indicação do médico que acompanha o paciente em tratamento contínuo, configura interferência indevida.

4. A continuidade terapêutica e o Tema 1.082

Não se pode discutir os limites da intervenção administrativa sem dialogar com o Tema 1.082 dos Recursos Repetitivos do Superior Tribunal de Justiça, cuja razão de decidir oferece, mesmo fora de seu contexto específico, parâmetro relevante de continuidade terapêutica.

Se a operadora, mesmo após exercer o direito formal de rescisão, deve assegurar a continuidade do tratamento, com mais razão é vedado, sem qualquer rescisão, obstruir administrativamente tratamento em curso. A leitura conjunta do Tema 1.082 com os arts. 8º, 11 e 14 do Estatuto dos Direitos do Paciente produz quadro normativo coeso: a continuidade do tratamento é direito do paciente, e os mecanismos administrativos da operadora devem servir a ela, não contrariá-la.

O tempo oportuno do cuidado passa a ser elemento central da análise jurídica.

5. Os efeitos sobre o ônus probatório

A positivação dos direitos do paciente tem efeitos sobre a distribuição do ônus argumentativo no contencioso. Quando o paciente alega violação ao art. 8º (tempo oportuno), ao art. 11 (participação) ou ao art. 14 (consentimento livre), basta demonstrar a situação fática (a demora, a substituição unilateral, a imposição de profissional alheio ao tratamento). Cabe à operadora demonstrar a finalidade legítima da medida administrativa, o que exige justificativa técnica concreta, não apenas referência abstrata a poder regulamentar.

A inversão é particularmente relevante em sede de tutela de urgência. Antes do Estatuto, o paciente carregava o ônus de demonstrar a abusividade da conduta administrativa. Após o Estatuto, há presunção de direito violado sempre que se configure a hipótese típica prevista nos dispositivos legais, restando à operadora afastar essa presunção em juízo contraditório.

6. Considerações finais

A pergunta inicial recebe agora resposta de duas camadas. No plano jurisprudencial, sempre foi do médico assistente. No plano legal, após a Lei n.º 15.378/2026, é também do paciente, que tem direito subjetivo de participar das decisões sobre seu plano terapêutico e de receber cuidados no tempo oportuno.

A operadora preserva, e deve preservar, seu legítimo poder de organização. O que não lhe é mais facultado é converter esse poder em obstáculo à terapêutica prescrita. Quem decide a terapêutica, hoje, é o médico que conhece o paciente e o paciente que conhece a si próprio. Os mecanismos administrativos da operadora servem à efetivação dessa decisão, não à sua substituição.

Perguntas frequentes sobre terapêutica e plano de saúde

Quem decide o tratamento indicado ao paciente?

A indicação terapêutica é do médico assistente, profissional que acompanha o caso e detém o juízo técnico sobre a conduta adequada. Após a Lei n.º 15.378/2026, o paciente passa a ter direito subjetivo de participar dessa decisão, em coautoria com o profissional, no que se denomina co-construção do plano terapêutico.

O plano de saúde pode substituir o médico assistente?

A operadora pode definir sua rede credenciada e os prestadores disponíveis, mas não pode, por critério administrativo interno, substituir o profissional que acompanha o paciente em tratamento contínuo. A substituição unilateral, sobretudo em cirurgias de campo previamente operado, tende a ser considerada abusiva pela jurisprudência e incompatível com o art. 11 do Estatuto dos Direitos do Paciente.

A operadora pode exigir junta médica interna?

A junta médica interna é mecanismo legítimo quando empregada para dirimir dúvida técnica concreta sobre indicação de procedimento experimental. Quando utilizada para postergar a prestação ou para substituir, por critério administrativo, a indicação do médico assistente, configura interferência indevida no plano da condução clínica.

O que muda com o Estatuto dos Direitos do Paciente?

A Lei n.º 15.378/2026 transforma em direito subjetivo do paciente aquilo que a jurisprudência reconhecia como dever anexo da operadora. O paciente passa a poder invocar diretamente os arts. 8º, 11 e 14 do Estatuto, e a operadora passa a ter ônus de demonstrar a finalidade legítima de cada medida administrativa que impacte a terapêutica.

A demora administrativa pode violar direito do paciente?

Sim. O art. 8º do Estatuto assegura cuidados em saúde no tempo oportuno. A demora seletiva na emissão de senhas, guias e autorizações, especialmente em quadros graves, pode configurar violação direta a esse comando legal, com reflexos em tutela de urgência, astreintes e configuração de dano moral.

Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui orientação jurídica individual. Cada caso depende da análise dos documentos, da prescrição médica e da conduta da operadora.