PRAZO PARA O PLANO DE SAÚDE AUTORIZAR TRATAMENTO DE CÂNCER: o que diz a ANS

Quando o diagnóstico é câncer, cada dia importa. Por isso, o prazo para o plano de saúde autorizar o tratamento oncológico é um dos direitos mais importantes do paciente, e também um dos mais frequentemente violados pelas operadoras. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece prazos específicos e máximos para que o plano responda às solicitações de quimioterapia, imunoterapia e radioterapia. Descubra quais são esses prazos, o que acontece quando são descumpridos e como agir.

O que diz a lei sobre os prazos de autorização

A Resolução Normativa ANS nº 465/2021 regula o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e as respectivas Diretrizes de Utilização. Os prazos de atendimento são disciplinados pela RN ANS nº 566/2022 (prazo de garantia de atendimento) e pela RN ANS nº 623/2024 (prazo de resposta da operadora). Para tratamentos oncológicos, que incluem quimioterapia injetável, quimioterapia oral (antineoplásicos orais), radioterapia, imunoterapia e hemoterapia, os prazos são:

• Resposta à solicitação: até 5 dias úteis a partir do protocolo do pedido com a documentação médica necessária.
• Realização do procedimento: até 10 dias úteis a partir da solicitação. O prazo de resposta está incluído nesse total, ou seja, o plano não pode demorar 5 dias para responder e depois ter mais 10 dias para realizar.

Para tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, a RN ANS nº 566/2022 estabelece prazo máximo de garantia de atendimento de 10 dias úteis, podendo o fornecimento ocorrer de forma fracionada por ciclo.

A RN ANS nº 566/2022 e a RN ANS nº 623/2024 complementam as regras de prazo, estabelecendo que o prazo de resposta não é cumulativo com o prazo de realização, o plano deve organizar o atendimento dentro do prazo total.

Para tratamentos sequenciais e contínuos, como ciclos de quimioterapia, a RN 465/2021 determina que o plano não pode exigir nova autorização para cada ciclo, devendo assegurar a continuidade do tratamento conforme a prescrição médica, sem recomeçar a contagem de prazos.

Como o plano de saúde costuma agir

O descumprimento de prazos por parte das operadoras assume diversas formas:

• Solicitação de documentos adicionais desnecessários: exigir documentos não previstos na regulamentação para protelar a análise do pedido.
• “Aguardando segunda opinião médica”: condicionar a autorização à avaliação por médico da operadora, sem prazo definido.
• Silêncio administrativo: não responder dentro do prazo legal, deixando o paciente em suspenso.
• Autorização parcial: autorizar apenas parte do protocolo prescrito, condicionando o restante a nova avaliação.
• Exigência de nova autorização a cada ciclo: prática vedada pela RN 465/2021 para tratamentos contínuos.

O que fazer na prática, passo a passo

1. Protocole o pedido por escrito: entregue ou envie formalmente o laudo médico e a solicitação de autorização, obtendo protocolo com data e hora. Isso marca o início da contagem do prazo.
2. Anote todas as datas: data do protocolo, data da resposta (ou da falta dela), data prevista para início do tratamento segundo o médico.
3. Exija resposta formal: o plano é obrigado a responder formalmente à solicitação. Se não responder no prazo, isso configura infração regulatória.
4. Registre na ANS: abra uma NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) no portal da ANS (www.ans.gov.br). O órgão pode intervir e determinar a autorização em prazo mais curto.
5. Aja judicialmente se urgente: quando o descumprimento do prazo coloca em risco o início do tratamento, a ação judicial com pedido de tutela de urgência é uma das vias possíveis, conforme o caso.

Quando é possível conseguir liminar judicial

O descumprimento dos prazos estabelecidos pela ANS é, por si só, um forte argumento para a concessão de tutela de urgência. Quando um plano de saúde não autoriza o tratamento oncológico dentro dos prazos legais:

• Há fundamento jurídico claro (violação da RN ANS 465/2021 e da Lei 9.656/98);
• Existe urgência evidente (atraso no tratamento oncológico pode resultar em progressão da doença);
• O risco de dano irreversível é demonstrável (o médico pode atestar as consequências do atraso).

Nesses casos, pode ser requerida a tutela de urgência, cuja apreciação e prazo dependem do Poder Judiciário, para que o plano autorize e forneça o tratamento, sob pena de multa diária, cujo valor é fixado pelo juiz conforme as circunstâncias do caso.

Além da tutela urgente, o paciente pode ter direito a indenização por danos morais pela angústia causada pela demora indevida na autorização de um tratamento oncológico.

Orientação jurídica especializada

A Dra. Cristiane Costa, OAB/SP 426.797, atua na proteção dos direitos de pacientes oncológicos frente às operadoras de planos de saúde. O descumprimento de prazos é uma das formas mais frequentes de violação dos direitos do paciente, e o escritório conhece os instrumentos jurídicos mais eficazes para reverter essa situação com urgência.

Seja por via administrativa (ANS) ou judicial (liminar), a abordagem é sempre focada na resolução mais rápida possível, porque em oncologia, o tempo é um fator clínico fundamental.

Perguntas Frequentes

Qual o prazo do plano para autorizar quimioterapia?

Pela RN ANS nº 623/2024, o prazo de resposta da operadora é, em regra, de até 5 dias úteis. O prazo de garantia de atendimento é disciplinado pela RN ANS nº 566/2022, sendo de 10 dias úteis para o tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral. Esse prazo conta a partir do protocolo da solicitação com o laudo médico.

O que fazer se o plano ultrapassar o prazo?

Registre reclamação na ANS (NIP). Se urgente clinicamente, é possível ajuizar ação com pedido de tutela de urgência para requerer judicialmente a autorização, sob pena de multa diária a ser fixada pelo juízo.

O prazo para tratamento oncológico é diferente de outros procedimentos?

Sim. Tratamentos antineoplásicos têm prazo específico de 5 dias úteis para resposta, menor do que outros procedimentos. Essa diferenciação reconhece a urgência dos casos oncológicos.

O plano pode exigir documentos adicionais para protelar a autorização?

Documentos além do laudo médico e receita precisam estar previstos na regulamentação. Exigências ilegítimas para protelar a autorização podem ser questionadas na ANS e na Justiça.

O plano pode exigir nova autorização para cada ciclo de quimioterapia?

Não. A RN ANS 465/2021 determina que tratamentos sequenciais e contínuos devem ter sua continuidade garantida sem nova contagem de prazos, conforme a prescrição médica.

Posso ser indenizado pelo atraso na autorização?

Sim. A depender das circunstâncias concretas, a demora indevida pode ensejar indenização por dano moral. O dano moral não é automático pela simples negativa indevida de cobertura, conforme o Tema 1.365 do STJ, e eventual indenização é arbitrada pelo juízo de acordo com as circunstâncias comprovadas no caso.

Conclusão

O prazo do plano de saúde para autorizar o tratamento de câncer não é uma sugestão, é uma obrigação legal estabelecida pela ANS. Quando esse prazo é descumprido, o paciente pode requerer judicialmente a autorização, por meio de pedido de tutela de urgência, cuja apreciação cabe ao Poder Judiciário conforme as circunstâncias e as provas do caso concreto.

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