A negativa de cirurgia pelo plano de saúde é uma das situações mais angustiantes que um paciente pode enfrentar: ter a indicação médica para um procedimento cirúrgico e receber a recusa da operadora. Essa prática, infelizmente comum, pode configurar conduta abusiva e gerar direito à cobertura obrigatória, à reparação por danos morais e materiais, e até à obtenção de liminar judicial para garantir a realização imediata da cirurgia.
O direito à saúde é garantido pela Constituição Federal, e a relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde é regulada pela Lei nº 9.656/1998, pelo Código de Defesa do Consumidor e pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Quando a negativa de cobertura cirúrgica é injustificada, o paciente dispõe de meios administrativos e judiciais eficazes para fazer valer seu direito.
Principais motivos de negativa de cirurgia pelo plano de saúde
As operadoras de plano de saúde costumam fundamentar a negativa de cirurgia em argumentos como:
- Procedimento fora do Rol da ANS: Alegação de que a cirurgia não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS;
- Carência contratual: Afirmação de que o beneficiário ainda está no período de carência;
- Falta de cobertura contratual: Argumento de que o contrato não cobre o tipo de procedimento solicitado;
- Necessidade de autorização prévia: Exigência de junta médica ou auditoria que atrasa ou impede a autorização;
- Material ou prótese não cobertos: Recusa de cobertura de materiais cirúrgicos, órteses ou próteses necessários ao procedimento;
- Tratamento considerado experimental: Classificação do procedimento como experimental ou não reconhecido.
Nem toda negativa é ilegal. Contudo, muitas recusas se baseiam em interpretações restritivas do contrato ou em critérios que não se sustentam juridicamente quando confrontados com a legislação vigente e a jurisprudência consolidada.
Quando a negativa de cirurgia é abusiva
A jurisprudência brasileira, especialmente do Superior Tribunal de Justiça (STJ), firmou entendimentos importantes que protegem o beneficiário contra negativas injustificadas:
Rol da ANS como referência mínima
Com a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), ficou estabelecido que o Rol de Procedimentos da ANS é referência básica, e não lista exaustiva. Isso significa que procedimentos não listados no Rol podem ter cobertura obrigatória quando houver recomendação médica fundamentada e comprovação de eficácia baseada em evidências científicas, registro na ANVISA (quando aplicável), ou recomendação de órgãos técnicos nacionais e internacionais.
Materiais e próteses ligados ao ato cirúrgico
A Súmula 608 do STJ determina que é abusiva a cláusula que limita ou exclui a cobertura de materiais e próteses diretamente ligados ao procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde. Portanto, se a cirurgia é coberta, os materiais necessários para sua realização também devem ser.
Urgência e emergência
Em situações de urgência e emergência, o artigo 35-C da Lei nº 9.656/1998 garante cobertura obrigatória independentemente do período de carência. Se a cirurgia é necessária para preservar a vida ou evitar dano grave à saúde do paciente, a operadora não pode negar cobertura alegando carência.
O que fazer quando o plano de saúde nega uma cirurgia
Diante da negativa de cirurgia pelo plano de saúde, o paciente pode adotar as seguintes providências:
1. Solicitar a negativa por escrito
A operadora é obrigada a fornecer, por escrito, a justificativa da negativa de cobertura, indicando a cláusula contratual ou dispositivo legal em que se fundamenta, conforme normas da ANS. Esse documento é essencial para fundamentar eventual reclamação administrativa ou ação judicial.
2. Registrar reclamação na ANS
O beneficiário pode registrar reclamação junto à ANS por meio do portal da agência, do aplicativo ou pelo telefone 0800 701 9656. A ANS tem competência para analisar a negativa e determinar que a operadora autorize o procedimento, sob pena de sanções administrativas.
3. Buscar orientação jurídica especializada
A consulta com advogado especializado em direito à saúde é fundamental para avaliar a legalidade da negativa e definir a melhor estratégia — administrativa ou judicial — para garantir a realização da cirurgia.
4. Ingressar com ação judicial e pedido de liminar
Quando a via administrativa não resolve a questão com a urgência necessária, o caminho judicial é o mais eficaz. É possível ingressar com ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência (liminar), para que o juiz determine ao plano de saúde que autorize e custeie a cirurgia em prazo exíguo, geralmente 24 a 72 horas.
A jurisprudência é amplamente favorável ao paciente quando há indicação médica clara, relatório detalhado do médico assistente e comprovação da negativa injustificada. Além da obrigação de cobrir a cirurgia, o juiz pode fixar multa diária em caso de descumprimento e condenar a operadora ao pagamento de danos morais.
Documentação necessária para questionar a negativa
Para fortalecer a reclamação administrativa ou a ação judicial, o paciente deve reunir:
- Relatório médico detalhado com indicação da cirurgia, CID da doença, justificativa clínica e urgência do procedimento;
- Pedido médico formal da cirurgia;
- Negativa formal da operadora, por escrito, com a justificativa;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Comprovantes de pagamento das mensalidades;
- Exames, laudos e pareceres médicos que sustentem a necessidade do procedimento;
- Protocolo de reclamação na ANS, se houver;
- Registros de comunicação com a operadora (e-mails, mensagens, protocolos de atendimento).
Danos morais por negativa de cirurgia
A negativa injustificada de cobertura cirúrgica pode gerar o dever de indenizar por danos morais. A jurisprudência brasileira reconhece que a recusa do plano de saúde em momento de fragilidade e necessidade do paciente extrapola o mero inadimplemento contratual, atingindo a dignidade, a integridade física e o bem-estar emocional da pessoa.
Os valores de indenização variam conforme as circunstâncias do caso — gravidade da doença, urgência do procedimento, tempo de espera, consequências da demora e conduta da operadora — mas têm sido fixados pela jurisprudência em patamares que vão de alguns milhares a dezenas de milhares de reais, a depender da jurisdição e da gravidade da situação.
Negativa de cirurgia oncológica: atenção especial
Quando a cirurgia negada está relacionada ao tratamento de câncer, a situação merece atenção redobrada. O paciente oncológico frequentemente enfrenta urgência terapêutica, e a demora na realização do procedimento pode comprometer o prognóstico e a eficácia do tratamento.
A Lei nº 12.732/2012 estabelece que o paciente com neoplasia maligna tem direito a iniciar o tratamento no SUS em até 60 dias a partir da confirmação diagnóstica. No âmbito dos planos de saúde, a jurisprudência é especialmente rigorosa com negativas de cobertura oncológica, e os tribunais têm concedido liminares com frequência para garantir a realização imediata de cirurgias e tratamentos contra o câncer.
Perguntas frequentes sobre negativa de cirurgia pelo plano de saúde
O plano de saúde pode negar cirurgia indicada pelo médico?
A operadora pode recusar a cobertura se o procedimento não estiver previsto no contrato ou no Rol da ANS, mas a recusa pode ser questionada judicialmente quando houver indicação médica fundamentada. A lei permite a cobertura de procedimentos fora do Rol quando há evidência científica de eficácia.
Posso fazer a cirurgia particular e pedir reembolso?
Sim, em muitos casos. Se a negativa for considerada injustificada, o paciente pode realizar o procedimento de forma particular e buscar o reembolso integral junto à operadora, pela via judicial se necessário. É importante guardar todos os comprovantes de pagamento e notas fiscais.
Em quanto tempo o plano deve responder ao pedido de autorização?
A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS estabelece prazos máximos para autorização: até 21 dias úteis para procedimentos de alta complexidade, e prazos menores para casos de menor complexidade. Em situações de urgência e emergência, a autorização deve ser imediata.
A carência pode impedir a cobertura de cirurgia de urgência?
Não. Em casos de urgência e emergência, a cobertura é obrigatória mesmo durante o período de carência, conforme artigo 35-C da Lei nº 9.656/1998. A carência pode ser oposta apenas para procedimentos eletivos.
Conclusão
A negativa de cirurgia pelo plano de saúde exige ação rápida e informada. Conhecer os direitos garantidos pela legislação e pela jurisprudência, reunir a documentação adequada e buscar orientação jurídica especializada são os passos fundamentais para reverter a negativa e garantir o acesso ao tratamento cirúrgico necessário.
O escritório de advocacia Cristiane Costa atua com foco em direito à saúde e direito do paciente, com experiência em ações contra operadoras de plano de saúde, pedidos de liminar para cobertura cirúrgica e defesa dos direitos do paciente em todas as instâncias.
