Os tumores neuroendócrinos (TNE) são neoplasias que se originam de células do sistema neuroendócrino, presentes em diversos órgãos como pâncreas, intestino, pulmão e estômago. São tumores heterogêneos e que podem exigir abordagem diagnóstica e terapêutica especializada. Uma das características relevantes em determinados tumores neuroendócrinos é a expressão de receptores de somatostatina, que pode permitir diagnóstico por imagem específica, como PET-CT com análogos de somatostatina marcados com Gálio-68, e fundamentar tratamentos dirigidos a esses receptores, conforme avaliação médica.
Pacientes com tumores neuroendócrinos enfrentam negativas de plano de saúde em três frentes: no exame de imagem específico (PET-CT com Gálio-68), nos medicamentos análogos de somatostatina (octreotida, lanreotida) e na terapia com radioligante (PRRT, como Lu-177 DOTATATE). Cada uma dessas negativas tem fundamento jurídico diferente.
Este artigo explica o que são tumores neuroendócrinos, por que o PET-CT com Gálio-68 é o exame de referência, o que já consta do rol da ANS, quando as negativas ocorrem e quais documentos reunir.
O que são tumores neuroendócrinos e por que o diagnóstico é especializado
Os tumores neuroendócrinos (TNE), também chamados de tumores carcinoides em algumas classificações, são neoplasias que podem se comportar de forma indolente (grau 1 ou 2) ou agressiva (grau 3). A classificação depende do índice de proliferação celular (Ki-67) e do número de mitoses.
O diagnóstico exige biópsia com anatomopatológico e imuno-histoquímica (cromogranina A, sinaptofisina, Ki-67). O estadiamento exige exames de imagem que identifiquem a extensão da doença e, crucialmente, que avaliem a expressão de receptores de somatostatina no tumor.
Essa expressão de receptores pode diferenciar determinados TNE de outros tumores e permitir o uso de exames e tratamentos dirigidos a esse alvo, quando clinicamente indicados.
PET-CT com Gálio-68: o exame de referência para tumores neuroendócrinos
O PET-CT com análogo de somatostatina marcado com Gálio-68, como 68Ga-DOTATATE, 68Ga-DOTATOC ou 68Ga-DOTANOC, pode ser exame relevante para estadiamento, avaliação de extensão, detecção de lesões e determinação da presença de receptores de somatostatina em tumores neuroendócrinos.
Diferente do PET-CT convencional com FDG (que avalia metabolismo glicolítico e é mais útil em tumores de alto grau), o PET-CT com Gálio-68 avalia a expressão dos receptores de somatostatina. Essa informação é essencial porque:
- Pode contribuir para definir a extensão da doença quando indicado.
- Pode identificar lesões não esclarecidas por outros métodos, conforme o caso.
- Pode documentar a expressão de receptores de somatostatina, informação relevante para eventual avaliação de terapia radioligante.
- Pode auxiliar a avaliação de tratamentos dirigidos aos receptores de somatostatina.
O PET-CT com Gálio-68 consta do rol da ANS
O Anexo II da ANS prevê cobertura obrigatória de PET-CT oncológico com análogos de somatostatina para pacientes com tumores neuroendócrinos, quando atendidos os critérios da diretriz vigente. A cobertura deve ser verificada conforme a DUT de PET-CT oncológico, a segmentação do plano, a indicação médica e o Anexo II vigente.
Os critérios incluem: localização do tumor primário, detecção de metástases, detecção de doença residual, recorrente ou progressiva, e determinação da presença de receptores de somatostatina. O procedimento abrange o Gálio-68 ligado a peptídeos análogos (DOTATATE, DOTANOC, DOTATOC) à somatostatina.
Apesar de constar do rol em hipóteses específicas, operadoras podem negar o PET-CT com Gálio-68 sob diversos argumentos: confusão com PET-FDG, alegação de que o radiofármaco não está previsto, interpretação restritiva da DUT, exigência de documentação complementar ou tentativa de substituição por exame com finalidade diferente.
Análogos de somatostatina: tratamento e cobertura
Os análogos de somatostatina (octreotida LAR, lanreotida) são medicamentos que se ligam aos receptores de somatostatina no tumor, inibindo o crescimento tumoral e controlando sintomas. Podem ser utilizados no tratamento de TNE bem diferenciados com expressão de receptores, conforme prescrição médica, bula, estágio, sintomas e finalidade terapêutica.
A cobertura deve ser verificada conforme Anexo I, Anexo II, indicação prescrita, via de administração, segmentação e eventual DUT aplicável. Essa análise deve verificar a DUT vigente, a indicação prescrita pelo especialista e o enquadramento nos critérios.
Terapia com radioligante (PRRT): quando pode ser necessária
A terapia com radioligante peptídico (PRRT, Peptide Receptor Radionuclide Therapy) utiliza radiofármacos que combinam um análogo de somatostatina com um radioisótopo (como Lutécio-177, Lu-177 DOTATATE). O medicamento se liga aos receptores de somatostatina no tumor e libera radiação localmente, destruindo as células tumorais de forma direcionada.
A PRRT pode ser indicada em cenários específicos de TNE com expressão de receptores de somatostatina confirmada, doença avançada ou metastática e progressão após outras linhas, conforme avaliação do especialista.
A PRRT deve ser verificada no rol vigente para a indicação prescrita; quando não houver previsão expressa, a análise pode envolver discussão fora do rol. Nesse caso, a análise pode envolver os critérios da Lei nº 14.454/2022 e da ADI 7265. O registro do medicamento na Anvisa, a prescrição médica fundamentada, a evidência científica e a inexistência de alternativa adequada são elementos relevantes.
A negativa da PRRT é uma dor jurídica real porque, quando o tumor é refratário a análogos de somatostatina e expressa receptores confirmados pelo PET-Gálio, o relatório médico deve explicar quais alternativas existem, quais foram usadas e por que a terapia indicada seria necessária no caso concreto.
A cadeia entre PET-Gálio e terapia radioligante
Sem PET-CT com Gálio-68: o especialista pode não conseguir documentar a expressão de receptores de somatostatina no tumor.
Na ausência da confirmação de receptores: a indicação de PRRT pode ficar sem comprovação técnica suficiente, porque a terapia depende da presença de receptores como alvo.
Sem a PRRT: o paciente com TNE avançado e refratário pode ficar sem acesso à terapia dirigida prescrita, caso ela seja indicada e documentada pelo especialista.
Essa cadeia é semelhante às observadas nos demais tumores biomarcador-dependentes, mas com uma particularidade: o PET-Gálio consta do rol, então a negativa do exame pode ser analisada com base na DUT de PET-CT oncológico e na documentação médica.
Por que as negativas costumam ocorrer
- Negativa do PET-CT com Gálio-68. A operadora confunde com PET-FDG, alega que o radiofármaco não está previsto ou interpreta a DUT restritivamente.
- Tentativa de substituição do PET-Gálio por PET-FDG. O PET-FDG não avalia receptores de somatostatina e é inadequado para TNE bem diferenciados.
- Negativa de análogo de somatostatina. A operadora pode questionar a indicação, a DUT ou o custo.
- Negativa da PRRT (Lu-177 DOTATATE). Pode não constar do rol, exigindo análise fora do rol.
- Demora na autorização em doença avançada ou progressiva.
O papel do relatório médico
O relatório do oncologista, gastroenterologista ou endocrinologista pode abordar:
- Diagnóstico com CID, tipo histológico, grau (Ki-67), localização primária.
- Estadiamento e extensão da doença.
- Expressão de receptores de somatostatina (quando já avaliada).
- Indicação do PET-CT com Gálio-68 e justificativa clínica.
- Protocolo terapêutico (análogo de somatostatina, PRRT ou outro).
- Urgência e riscos da demora.
- Tratamentos anteriores e resposta.
- Registro na Anvisa dos medicamentos prescritos.
Quais documentos reunir
- Relatório médico detalhado.
- Prescrição médica.
- Laudo de anatomopatológico com grau e imuno-histoquímica.
- Resultado de PET-CT com Gálio-68 (quando já realizado).
- Exames de imagem complementares.
- Negativa formal da operadora.
- Protocolos de atendimento e comunicações.
- Carteirinha e contrato, se disponível.
Quais prazos observar
Prazos da RN 623/2024 (resposta) e RN 566/2022 (atendimento). O prazo deve distinguir resposta da operadora e efetiva realização do exame. Pela RN 623/2024, a resposta deve ser imediata em situações caracterizadas como urgência ou emergência, e em até cinco dias úteis para demais solicitações assistenciais quando não houver resposta imediata. Pela RN 566/2022, a garantia de atendimento para serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial é, em regra, de até dez dias úteis; procedimentos de alta complexidade seguem prazo próprio.
Quando a negativa envolve tratamento fora do rol
PRRT e outros tratamentos não incorporados ao rol podem ser analisados conforme os critérios da ADI 7265. O artigo “Tratamento oncológico fora do rol da ANS: quais critérios podem ser analisados” explica esses critérios.
Erros comuns
- Aceitar substituição do PET-Gálio por PET-FDG sem questionar. São exames com finalidades diferentes.
- Não fundamentar a necessidade de receptores de somatostatina no relatório.
- Não documentar progressão após análogo de somatostatina quando o pedido é de PRRT.
- Aceitar negativa genérica do PET-Gálio sem verificar a DUT 60, item 60.9.
O que fazer após a negativa
Solicitar negativa formal, apresentar a negativa ao médico para complementação técnica, verificar a DUT aplicável ao PET-CT com análogos de somatostatina, solicitar reanálise pela Ouvidoria (prazo ordinário não superior a sete dias úteis), registrar reclamação na ANS ou buscar análise jurídica individualizada.
Cuidados na análise
Nem todo exame ou tratamento para TNE tem cobertura automática. A análise deve considerar a DUT, o rol vigente, o contrato, a segmentação e, quando pertinente, os critérios da ADI 7265. A relação entre beneficiário e operadora é analisada, em regra, sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, ressalvados os planos de autogestão, conforme a Súmula 608 do STJ.
Em São Paulo, o que observar
Documentação do tipo histológico, grau, expressão de receptores e indicação do PET-Gálio. Atendimento presencial ou digital.
Perguntas frequentes
O PET-CT com Gálio-68 é coberto pelo plano?
Sim, quando houver enquadramento na DUT. O PET-CT oncológico com análogos de somatostatina consta do rol para tumores neuroendócrinos, conforme critérios do Anexo II vigente, indicação médica e segmentação do plano.
O PET-FDG substitui o PET-Gálio para TNE?
Não necessariamente. São exames com finalidades diferentes. O PET-Gálio avalia receptores de somatostatina; o PET-FDG avalia metabolismo glicolítico. A adequação de um ou outro exame depende do tipo de tumor, grau, objetivo clínico e indicação médica.
A terapia com radioligante (PRRT) é coberta?
A PRRT deve ser verificada no rol vigente. Quando não houver previsão para a indicação prescrita, a análise pode envolver os critérios da ADI 7265, incluindo prescrição médica, evidência científica, ausência de alternativa adequada no rol e regularidade sanitária aplicável.
Os análogos de somatostatina são cobertos?
A cobertura depende do Anexo I, do Anexo II, da indicação prescrita, da via de administração, da segmentação do plano e de eventual DUT aplicável.
Nota de conferência antes da publicação
Como o rol da ANS é atualizado periodicamente, recomenda-se conferir, no dia da publicação, o Anexo I, o Anexo II e as Resoluções Normativas mais recentes aplicáveis ao PET-CT oncológico com análogos de somatostatina, aos análogos de somatostatina e à PRRT. Essa conferência é especialmente importante porque o PET-Gálio pode estar previsto em hipóteses específicas, enquanto a terapia radioligante pode exigir análise fora do rol conforme a indicação prescrita.
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Fontes consultadas
- ANS — atualização do rol de procedimentos
- ANS — Parecer Técnico nº 37/2018 (PET-CT oncológico e DUT)
- Lei nº 9.656/1998
- Lei nº 14.454/2022
- STF — ADI 7265
- RN ANS nº 623/2024
- RN ANS nº 566/2022
- Código de Defesa do Consumidor
- STJ — Súmula 608
Aviso informativo
Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa e não substitui a análise jurídica individualizada nem a orientação médica. Cada caso deve ser avaliado conforme documentos, prazos, provas, contrato, normas aplicáveis, prescrição médica e circunstâncias concretas. As informações sobre indicações terapêuticas e biomarcadores são de natureza geral e não constituem recomendação de tratamento.
Dra. Cristiane Costa
OAB/SP 426.797
Cristiane Costa Advogados
Dra. Isabelly Costa
OAB/SP 545.162
isabelly@cristianecosta.com.br
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